Forskning
Udskriv Udskriv
Switch language
Rigshospitalet - en del af Københavns Universitetshospital

  Synketerapi for patienter med alvorlig  traumatisk hjernskade:Beskrivelse af komplekse terapeutiske procedurer samt betydningen af terapeutisk adfærd for positiv patient respons

Projekt: Typer af projekter

Vis graf over relationer
 

FOTT Facial-oral-tract therapy

Baggrund:

Problemer med at synke, spise/drikke samt verbal- og nonverbal kommunikation er nogle af de vanskeligheder som patienter med traumatisk hjerneskade kan få og som kan få livstruende konsekvenser 1, 2. Patienternes problemer opstår som oftest som et resultat af en række neurologiske dysfunktioner i postural tonus, tonus i ansigt, mund og svælg samt kognitive og adfærdsmæssige vanskeligheder 3, 4.

Problemer med synkning/dysfagi, er et alvorligt problem for denne patientgruppe, der pga. stærkt nedsat immunforsvar har øget risiko for infektioner der bl.a. kan opstå i forbindelse med fejlsynkning 5 samt forhøjet stofskifte der giver denne patientgruppe et øget behov for næring 6.

 

Antallet af TBI patienter med dysfagi varierer studier imellem 26% til 51% 4, 7, 8. Flere studier har vist at TBI patienter med dysfagi har længere indlæggelses tid i gennemsnit end patienter uden synke problemer9 og har en mere alvorlig FIM (Functional Idependent Meassure) score 3, hvilket indikerer at denne patient gruppe er særligt ressource krævende i forhold til såvel behandling og håndtering af patienten som økonomisk. Tidlig bestemmelse af dysfagi betyder at komplikationer som aspirations pneumoni, underernæring kan undgås og samtidig giver mulighed for en tidlig planlægning af relevant terapeutisk intervention 5

 

En række studier har beskæftiget sig med at finde den bedste metode til bestemmelse og vurdering af dysfagi,  men der er endnu ikke konsensus omkring dette. Videofloruscopy (VFSS) regnes hos nogle som en "golden standard" på området4, 5, 10, hvor andre diskuterer VFSS vs Fiberoptic endoscopy evaluering af synkning (FEES)10, 11. Der er desuden forsøgt at finde flere noninvasive metoder med blandet succes. Måling af acceleration/bevæglese af larynx er en af de metoder. Yakoni et al12, 13 har udviklet en Computerized laryngeal analyzer (CLA) som kan måle hastighed og frekvens af larynx som menes at kunne bestemme kvalitteten af synkningen og desuden anvendes som træningsredskab. Et noninvasivt apparatur er særlig attraktivt til bevidstløse eller minimal bevidste patienter.

 

Desuden vil det være ønskeligt at kunne udføre en klinisk observations undersøgelse, som ikke kræver et specielt udstyr og specialister til at betjene det, men indtil nu er ingen undersøgelse påvist at have så høj grad af sensitivitet og sensibilitet at den kan stå alene. Flere er dog fundet relevante som supplement til andre undersøgelser14.

 

Flere typer skalaer er blevet udviklet med det formål at måle den funktionelle fødeindtagelse. Mange skalaer er begrænset undersøgt eller er diagnose specifikke. En funktions skala for oralt indtage (functional oral intake scale- FOIS) udviklet af Crary et al 200315, er vel undersøgt og kan anvendes til alle patientgrupper.

 

FOTT (facial oral tract therapy) er et behandlingskoncept udviklet til neurologiske patienter med dysfunktioner i ansigt, mund, svælg og kommunikation16, og udgør en stor del af den ergoterapeutiske behandling af hoved traumepatienterne på Hvidovre Hospitals traumeafsnit. Formålet med FOTT behandling er at genoptræne patienternes evne til at spise, drikke og kommunikere, samt hindre komplikationer som synkeproblemer, bidereflekser, sensibilitets forstyrrelser mv. FOTT konceptet er udbredt gennem Kay Coombes16 som har udviklet konceptet gennem klinisk praksis. Derudover har hun indenfor de senere år uddannet instruktører til at undervise øvrige behandlere i konceptet. Der findes meget lidt nedskrevet om selve FOTT, og anvendelse af konceptet bygger på klinisk erfaring primært fra Terapizentrum Burgau, hvor konceptet gennem klinisk praksis viser meget positiv effekt. I behandlingen indgår kontinuerligt en klinisk undersøgelse.

 

Overordnede terapeutiske metoder i FOTT er: at facilitere normal bevægelse, hæmme uhensigtsmæssig aktivitet, såsom patologiske refleksmekanismer som biderefleks, beskytte luftveje og optimerer spise/drikke funktion og normalisere vejrtrækning. Undersøgelse og behandling foretages i en sammenhæng og kan som sådan ikke adskilles i FOTT konceptet. Behandlingen starter altid med en undersøgelse af hvilke symptomer patienten har og hvilken baggrund der vurderes at ligge bag unormale bevægelser. Symptomerne er ofte forskellige fra patient til patient men oftest er årsagen en kombineret effekt af forstyrret- tonus, refleks aktivitet og sensorisk feedback. Terapeuten arbejder altid med udgangsstilling før selve behandlingen. Der arbejdes med "nomal udgangsstilling" for spisning dvs hvis muligt aktiv siddestilling, lige vægtværing, hoved og krop symmetrisk i forhold til midtlinie og extremiteter. Vigtigt for at fremme synkning er at patienten har "lang nakke" dvs at hovedet ikke må være bagoverbøjet eller hagen skudt frem. Selve behandlingen inkluderer områderne: synkning, mundstimulation, mundhygiejne samt vejtrækning og stemme. Behandlingen foregår helt uden eller med minimum tale fra behandleren, for at undgå at patienten modtager flere typer af informationer. Det forsøges at patienten skal opleve så normale bevægelser som muligt og dermed genlære tabte funktioner.

 

Der er meget sparsomme beskrivelse af konceptet og beskrivelse af den terapeutiske metode i FOTT og der er ifølge vores viden ikke nogle videnskabelige projekter som har forsøgt at bevise effekten af denne behandlingsmetode. Generelt er der meget få studier som omhandler andre behandlingsmetoder til dette område. Der er fundet ganske få studier som omhandler "synke terapi" men som ikke inkluderer patienter som ikke kan følge instruktioner17-19. Udover Danmark anvendes FOTT i Tyskland bl.a. Terapizentrum Burgau samt på nogle kliniker i Schweiz og Norge

Videns udbredelsen af FOTT konceptet sker gennem undervisning på skolerne og undervisning i klinikken, hvor terapeuter med FOTT kursus introducere andre terapeuter.

 

Patienter der indlægges på Afsnit for traumatisk hjerneskade på Hvidovre Hospital er ofte vegetative, minimalt bevidste eller svært cognitivt forstyrret og terapeuterne kan derfor ikke få relevante svar ved at spørge patienterne om deres symptomer. Planlægning af den terapeutiske intervention beror derfor, udover fysiologiske undersøgelse af patienterne, på terapeuternes opfattelse/vurdering af patientens reaktioner på intervention og ydre stimuli. Interaktion mellem patient og terapeut er fundet at have betydning af rehabiliterings "outcome". Dette undersøges ofte vha. skalaer som patienter udfylder omhandlende deres forståelse for behandlingen og deltagelse. På Afdeling for traumatisk hjermeskade er patienterne ikke i stand til at give feedback og derfor er interaktionen meget afhængig af terapeuternes forståelse af patienten. Prigatano et al20 har udviklet en skala til at måle interaktionen i form af working alliance mellem terapeuter og traumatisk hjerneskadede patienter. Skalaen er anvendt af neuropsykologer og til patienter som har et højere funktionsniveau end patienterne på afsnit på traumatisk hjerneskade, Hvidovre.

 

Vi ønsker med dette studie at evaluerer forekomsten og sværheden af synkeproblemer hos patienter med traumatisk hjerneskade, samt beskrive FOTT som den anvendes på Hvidovre Traumecenter,. Derudover er formålet med dette studie at undersøge om terapeut-patient interaktion og samarbejde er en aktiv ingredient/har betydning for resultatet af FOTT behandling hos patienter med TBI og vanskeligheder i ansigt mund og svælg.

 

 

FOTT delprojekt 1: Udarbejde og implementerer en behandlingsalgoritme for FOTT (behandlingsprocedure).

 

Formål: at udarbejde en beskrivelse af de enkelte arbejdsmetoder og processer i FOTT behandlingen.

Metode: Sammen med den kliniske vejleder på traumeafsnittet (FOTT instruktør Daniela Tittmann) samt øvrige F.O.T.T. instruktører i Europa) at udarbejde en detaljeret beskrivelse/behandlingsalgoritme af beslutningsgrundlaget for valg af start og slut af FOTT behandling og hvilke metoder af konceptet der anvendes hvornår i behandlingen af den enkelte patient.

Algoritmen skal sikre ensartethed i behandlingen, således at hver behandler udfører det samme FOTT på baggrund af de samme kriterier/observerede symptomer. Algoritmen skal præsenteres for de øvrige ergoterapeuter på afsnittet mundtligt som skriftligt, således den anvendes i behandlingsplanlægningen. Der lægges vægt på samarbejde med terapeuterne i FOTT gruppen som har kursus i FOTT og særlig erfaring med metoden.

Der planlægges evaluering af algoritmen ca. 1 måned efter introduktion.

Tidsplan: Algoritmen forventes af være færdig- april 2007

 

FOTT delprojekt 2: Udarbejde og implementere et evalueringsskema for FOTT behandling

 

Formål: at kunne registrere indenfor hvilke hovedområder af FOTT patienten har symptomer, samt i hvilken grad. Dette vil gøre det muligt at registrere en forskel hos patienterne over tid. Samt at udarbejde et separat evaluringsskema for de 4 faser i synkningen.

Metode: I samarbejde med den ergoterapeutiske FOTT gruppe at udarbejde 2 registreringsskemaer. Skemaerne forventes i projektperioden anvendt af projektleder. Skemaerne vil blive udfyldt enten via en kombination af observation af FOTT behandlingen og interview af den behandlende terapeut eller udelukkende via interview af den behandlende terapeut umiddelbart efter endt behandling.

Tidsplan:  Skemaerne forventes færdige i september 2006 og introduceret til de øvrige ergoterapeuter.

 

FOTT delprojekt 3: implementering og validering af målemetoder til synkefuntionen.

 

Formål: at implementere en undersøgelses metode som kan bestemme kvaliteten af synkning hos TBI patienter. Der ønskes både at implementerer en instrumentel undersøgelse samt validerer den eksisterende klinisk undersøgelses metode som indgår i FOTT konceptet.

Metode:

Ca 20 patienter med synkeproblemer vil indgå i denne undersøgelse. Hvis det lykkedes af skaffe et CLA apparatur vil dette apparat blive valideret som undersøgelsesmetode på ligefod med FOTT undersøgelsen. Hvis ikke CLA apparaturet kan fremskaffes foretages studiet uden denne måler. Der vil blive foretaget enten FEES eller VFSS på ca. 20 patienter med synkeproblemer der er indlagt på BIU når det vurderes forsvarligt af lægen der skal lave undersøgelsen at udføre undersøgelsen. Om patienten har synkevanskeligheder vil blive bedømt udfra klinisk undersøgelse på BIU og/eller fra det henvisende hospital. Når enten VFSS eller FEES er foretaget vil den ergoterapeut som har ansvaret for at koordinerer den ergoterapeutiske behandling til den pågældende patient udføre en F.O.T.T. undersøgelse på patienten indenfor senest 24t. Ergoterapeuternes undersøgelse vil blive evalueret vha de i del 2 udarbejdede skemaer. I alle undersøgelserne vil evalueringerne blive foretaget af en erfaren undersøger. Patienten vil blive positioneret i den bedst mulige stilling for synkning: hvis muligt siddende opret, med lige vægtbæring og hagen i vandret position med "lang nakke" dvs ikke flekteret eller ekstenderet. Patienten skal hvis muligt og forsvarligt synke først eget spyt (tør synkning/spontant), fortykket væske, puré i nævnte rækkefølge.

 

Ergoterapeuten vil være blindet for resultatet af den instrumentelle undersøgelse.

 

FOTT part 4: standardisering af terapeut adfærd

Formål

Formålet med dette studie er standardisere "ikke behandlingsrelateret adfærd" udført af terapeuterne som giver særlig positiv respons hos patienterne

Metode

Videoobservation af FOTT behandlinger

 

 

Etik:

Projektet er sent til den Nationale danske etiske komité, region Hovedstad. Patientens personligedata vil blive anonymiseret. Patientens pårørende vil modtage grundig information om projektet og blive bedt om skriftligt samtykke til at patienten kan deltage i projektet. De vil desuden blive informeret om at de til enhver tid kan tilbagetrække deres samtykke uden at det har nogen konsekvens for patientens behandling eller dem selv.

Datatilsynet er ansøgt og har godkendt at der oprettes en særskilt database til dette projekt.
StatusAfsluttet
Periode01/06/200601/06/2009
Forskningsprogram<ingen navn>

ID: 32499872