ST-segment Elevation Myocardial Infarction Treated with Routine Primary Percutaneous Coronary Intervention in Eastern Denmark - From Clinical Trial to Real-Life Experience: Logistics, treatment strategies, and long-term clinical outcome

BAGGRUND
Patienter med ST-segment Elevations Myokardie Infarkt (STEMI), er i høj risiko for at udvikle hjertesvigt og livstruende arytmier og har desuden en høj mortalitet. Det er derfor essentielt at den okkluderede koronararterie revaskulariseres hurtigst muligt. Primær (akut) perkutan koronar intervention (pPCI) er den anbefalede revaskulariserings-strategi, når relevante lokale og regionale akut-faciliteter er tilstede. Denne anbefaling er bl.a. baseret på resultater fra det danske ”landmark-studie” DANAMI-2. Dette studie havde en umiddelbar effekt på rutine-behandling af STEMI-patienter i Danmark. Imidlertid har vi kun meget begrænset kendskab til langtidsprognosen for disse ”real-life”-patienter, ligesom vores viden om vigtige logistiske aspekter er begrænset.
FORMÅL
Denne Ph.D. afhandling søger at beskrive og evaluere de følgende 4 aspekter ved pPCI i en ”real-life” STEMI-population:
1. Kan ”real-life” STEMI-patienter behandlet med rutine pPCI opnå en langtidsprognose svarende til langtidsprognosen i pPCI-gruppen fra DANAMI-2 studiet?
2. Har ankomst til det invasive hjertecenter i løbet af ”off-hours” (kl. 16-08) betydning for langtidsprognosen for STEMI-patienter behandlet med pPCI, og har STEMI-patienter overført fra non-invasive hospitaler en dårligere langtidsprognose sammenlignet med patienter direkte indlagt på det invasive hjertecenter?
3. Kan telemedicin forkorte tiden fra ”symptomdebut til behandlingsstart” samt bedre langtidsprognosen hos STEMI-patienter indlagt via telemedicin sammenlignet med STEMI-patienter indlagt på konventionel vis?
4. Kan brug af Drug-Eluting Stents (DES) under rutine pPCI-behandling af STEMI-patienter reducere behovet for fornyet revaskularisering uden at langtidsrisikoen for død, re-AMI og Stent thrombose forøges?
METODE
Denne ph.d.-afhandling er baseret på 3 observationelle og retrospektive studier, hvor validerede follow-up data fra nationale registre er forbundet med relevante variable fra PCI-registre på de invasive hjertecentre på henholdsvis Gentofte Universitetshospital (P-base) og Rigshospitalet (PATS). Fra januar 2004 til juli 2008 blev 2,500 konsekutive STEMI-patienter inkluderet i disse studier.
HOVEDRESULTATER
Efter 3 års follow-up har ”real.life” patienter behandlet med rutine pPCI den samme prognose sammenlignet med patienter fra pPCI-gruppen i DANAMI-2 studiet.
Patienter indlagt i løbet af ”off-hours” havde ikke dårligere langtidsprognose end patienter indlagt i løbet af ”office-hours”.
Patienter indlagt via telemedicin havde signifikant kortere ”behandlings-forsinkelse” end konventionelt indlagte patienter. Således fandt vi, at median ”door-to-balloon” tiden var 20 minutter kortere for ”telemedicin” patienter. ”Door-to-balloon” tider på < 90 minutter blev opnået i 61 % i ”telemedicin” gruppen, mens kun 36 % af de konventionelt indlagte patienter opnåede dette behandlingsmål. Efter justering for relevante baseline variable, fandt vi at ”telemedicin”-patienter havde en signifikant reduceret risiko for nå det kombinerede endepunkt ”død eller re-AMI”.
Patienter behandlet med DES var yngre og havde mere alvorlige angiografiske læsioner end patienter behandlet med Bare-Metal Stents. Clopidogrel-kompliance var høj (90 %) og der var ingen forskel i andelen af clopidogrel-behandlede i mellem de to grupper. Efter justering for relevante baseline variable fandt vi, at DES -patienter havde signifikant lavere risiko for at blive revaskulariseret i den oprindelige læsion p.g.a stenose, men til gengæld en højere risiko for at udvikle re-AMI i og omkring den oprindelige læsion. Derudover var der en tendens i retning af højere risiko for at udvikle Stent Trombose blandt DES-patienter.
KONKLUSIONER
Formålet med denne ph.d.-tese var at beskrive langtidsprognosen og logistiske aspekter i forbindelse med rutine pPCI i en stor ”real-life” STEMI-population. Studierne viser at pPCI kan implementeres – og udføres døgnet rundt – i regioner med relativ kort transporttid og med høj-volumen invasive hjertecentre. Derudover viser resultaterne at telemedicin er et effektivt redskab i bestræbelserne på at reducere tiden fra ”symptomdebut til behandlingsstart”, samt forbedre prognosen, og det kan derfor anbefales at telemedicin implementeres. Endeligt tyder resultaterne på, at brug af DES til STEMI-patienter behandlet med pPCI skal anvendes med forsigtighed.