Debat: Der bør være lettere adgang til terapi

Kronik Den mest effektive måde at forebygge selvmordstanker og -handlinger er at behandle en evt. bagvedliggende depression psykoterapeutisk og/ eller medicinsk.
Forrige søndag omtalte Jyllands-Posten en tragisk sag om en ung mand, der begik selvmord, efter at egen læge havde indledt behandling med antidepressiv medicin.

Sagen rejser en masse vigtige spørgsmål, som ikke mindst de pårørende må tumle med: Havde han en depression, og var antidepressiva den rigtige behandling? Var det medicinen, der forårsagede selvmordet? Jeg kan ikke udtale mig om den konkrete sag, fordi jeg aldrig har undersøgt den pågældende unge mand eller fulgt hans behandling.

Derfor kan jeg ikke vide, om han virkelig var deprimeret, og om det var rigtigt at give ham antidepressiva.

Faktum er, at han tog sit eget liv, og det må være et forfærdeligt tab for hans efterladte.

Historien har naturligvis opskræmt mange læger og patienter, så det er vigtigt, at tragedien sættes ind i en sammenhæng. Derfor vil jeg i det følgende beskrive generelt, hvad det er for en sygdom, vi snakker om, og hvad vi ved om selvmordsrisikoen.

Depression er en meget hyppig sygdom, idet omkring 150.000 danskere i dette øjeblik er ramt.

Sygdommen viser sig ved forsænket stemningsleje, nedsat energi, manglende evne til at koncentrere sig, søvnløshed og måske endog selvmord. På Verdenssundhedsorganisationens (WHO) top-10-liste over de sygdomme, som medfører det største tab af menneskeliv og livskvalitet, er depression nummer fire, og i 2020 regner WHO med, at sygdommen vil komme ind på en andenplads.

Før man behandler en depression er det meget vigtigt, at diagnosen stilles korrekt ved flere samtaler.

Man kan ikke stille den sikkert ud fra en enkelt samtale eller ud fra et simpelt spørgeskema.

Desuden skal der foretages en meget grundig udredning, så man er sikker på, at symptomerne ikke er forårsaget af en legemlig sygdom, som f. eks. en stofskiftesygdom, eller af en anden psykisk lidelse som f. eks. begyndende skizofreni. I førstnævnte tilfælde vil behandlingen være ineffektiv og i det sidste eksempel ligefrem forværre sygdommen.

Vi råder i dag over en række forskellige behandlinger, som stort set er lige effektive, bl. a. psykoterapi (kognitiv og interpersonel terapi) samt antidepressiva. Selv har jeg arbejdet med psykoterapi af depressioner i henved 25 år og har erfaret, hvad denne behandling kan og ikke kan. Men jo længere tid der går, inden man kommer i gang med en behandling, jo større er de alvorlige sociale følgevirkninger og risikoen for, at den bliver kronisk og aldrig går over.

Derfor er det selvfølgelig helt uacceptabelt, at man skal vente mange måneder på at komme i behandling hos psykolog eller psykiater.

Henvises man f. eks. til psykolog, vil der desuden være en ret høj egenbetaling, selvom sygesikringen dog giver et tilskud. Det har mange mennesker ikke råd til at betale. Det kan vi ikke være bekendt i Danmark.

Effekten af antidepressiv medicin er debatteret intenst de seneste år i pressen. Men undersøgelser fra store internationale institutioner (f. eks. Cochrane og Nice i England) viser, at jo sværere depressionen er, jo mere effektiv er medicinen.

Ved lettere depressioner er effekten i forhold til bivirkningerne bestemt ikke imponerende. Men hvis man vælger at bruge medicin, skal lægen følge patienten tæt med samtaler, evt. i samarbejde med en psykolog. Medicinsk behandling må aldrig stå alene - men det sker tit! Medicinen kan have en række ubehagelige bivirkninger, hvor tab af sexlyst og fornemmelse af at befinde sig under en osteklokke er nogle af dem.

Den kan forværre evt. angst og uro eller give kvalme og appetitløshed.

Der er imidlertid også bivirkninger ved psykoterapi, som alle, der har beskæftiget sig med det, ved: Man kan blive afhængig af terapeuten, så ens personlige udvikling forhindres. Man kan risikere, at symptomerne forværres under terapien, og der kan endog opstå selvskade eller risiko for selvmord.

Mennesker med depression får ofte tanker om selvmord. Det kan skyldes, at de har det så dårligt eller føler, at de slet ikke fortjener at leve mere. Dette er beskrevet som vigtige symptomer på depression - længe før man opfandt de moderne antidepressive præparater i 1980' erne. F. eks. viste en undersøgelse fra 1964 en ca. 30 gange forhøjet risiko for selvmord ved depression, men heldigvis viser nyere undersøgelser lavere tal.

Blandt patienter med svær depression er livstidsrisikoen for selvmord i dag omkring 10 pct. Hertil kommer, at ubehandlet depression øger risikoen for dødelig hjertesygdom og andre legemlige sygdomme.

Udvikling af selvmordstanker under en psykoterapi er yderst skræmmende og kan være meget farligt. Det vigtigste er selvfølgelig, at terapeuten opdager det. Men tilstanden kan blive så alvorlig, at patienten må indlægges for at afværge akut fare. Alle, der har været terapeut for dårlige deprimerede patienter, har oplevet det. Nogle af os har endog oplevet fuldbyrdet selvmord hos vores patienter. Det er noget, man aldrig kommer sig over, man vil for altid være naget af tvivl: Gjorde jeg det godt nok? Når nu svær depression er sådan en farlig sygdom, skulle man tro, at patienterne altid modtager antidepressiv behandling, specielt fordi undersøgelser viser, at ca. 75 pct. af alle selvmordere har konsulteret deres egen læge i månederne, før de døde. En stor retsmedicinsk undersøgelse af mere end 15.000 selvmordere viste imidlertid, at kun 13 pct. af dem var i behandling med antidepressiva på dødstidspunktet. Tilsvarende er fundet flere forskellige steder i verden. Selvfølgelig kan det være en fejlkilde, at nogle af patienterne i virkeligheden havde været i behandling, men havde stoppet den og derved fået forværring af deres situation og efterfølgende begået selvmord. Men det må være relativt sjældent. Måske nogle har fået psykoterapi, men alligevel begået selvmord. En forsigtig fortolkning af disse og andre undersøgelser er, at mindst halvdelen af svære depressioner underbehandles, med meget alvorlige konsekvenser.

Spørgsmålet er, om behandlingen også kan medføre nyopståede selvmordstanker.

En undersøgelse i det ansete fagtidsskrift BMJ af næsten 100.000 mennesker, som deltog i forsøg med afprøvning af antidepressiva, viste, at der for børn og unge var en mulig let øget risiko for selvmordstanker og -handlinger, men ikke for fuldbyrdede selvmord. Hos voksne over 25 år sås derimod en beskyttende effekt, som blev kraftigere, jo ældre man var.

En dansk undersøgelse fra årene 1995-1999 viste, at i denne periode var 2.569 unge mellem 10-17 år i behandling med et SSRI-antidepressivt stof. I samme periode forekom 42 selvmord blandt 10-17-årige, men ingen af de afdøde var i behandling med SSRI. Så selvmord blandt unge, der modtager antidepressiva, må trods alt være meget sjældent, når man ikke konstaterede et eneste tilfælde ud af de 2.569 unge, som modtog medicinen.

Men uanset at sådanne selvmord åbenbart er så sjældne, mener jeg, at vi hele tiden skal være opmærksomme på risikoen, når vi starter antidepressiva eller terapi.

For bare ét selvmord er ét for meget.

Det er disse forhold, der har ført til advarslerne i bl. a. Sundhedsstyrelsens vejledning vedr. antidepressiva.

Det er erfaringsmæssigt svært at stille diagnosen depression hos en ung eller et barn, fordi symptomerne er anderledes end hos voksne. Så det er en opgave for en børne-og ungdomspsykiater.

Den mest effektive måde at forebygge selvmordstanker og -handlinger er således at behandle en evt. bagvedliggende depression psykoterapeutisk og/ eller medicinsk.

Vi behøver ikke at leve med, at ca. 600 danskere begår selvmord om året. Dette er dokumenteret flere gange, f. eks. i den såkaldte Nürnberg-intervention, hvor et uddannelsesprogram for praktiserende læger om depression og let tilgængelig rådgivning vedrørende konkrete tilfælde reducerede raten af selvmordsforsøg og selvmord med 33 pct. i løbet af en fireårig periode. I kontrolbyen Würtzburg, hvor der ingen intervention fandt sted, var denne rate stort set uændret.

Det kan således betyde en stor forskel, at mennesker med depression får den fornødne psykoterapeutiske behandling og evt. medicin.

Men det kræver psykiatrisk assistance til de praktiserende læger, så de har nogen at spørge til råds i svære tilfælde samt et let tilgængeligt tilbud om psykoterapi.

Og det halter i dagens Danmark!.

Medicinsk behandling må aldrig stå alene - men det sker tit!.

Poul Videbech er professor i psykiatri ved Københavns Universitet og Psykiatrisk Center Glostrup. Han har i mange år forsket i hjernens forhold ved svære depressioner samt arbejdet medicinsk og psykoterapeutisk med depressionsbehandling. Han har ikke nogen tilknytning til noget medicinalfirma.