Portal hypertension and variceal bleeding: Clinical and pharmacological aspects

Blødende esophagus varicer er en af den mest frygtede komplikationer til cirrose og portal hypertension pga. den høje mortalitet. Et klassisk studie fra 1981 opgjorde 6-ugers mortaliteten til 42%, hvoraf 75% døde indenfor den første uge. Gennem de sidste 2-3 årtier er der introduceret en række nye behandlingsprincipper, som i randomiserede studier og metaanalyser har vist at have positiv effekt på antallet af reblødninger samt på dødeligheden. Patienterne i sådanne studier er selekterede, og behandlingen tæt overvåget. Vi ønskede at beskrive ændringen i antallet af reblødninger og dødeligheden i et veldefineret optageområde ved at sammenligne to kohorter, en før og en efter introduktionen af disse behandlinger. Sammenligning af kernebegivenheder og tidsrammen i blødningsepisoden mellem de to kohorter blev baseret på definitionerne i BAVENO kriterierne, et sæt konsensus-regler vedtaget af ledende specialister.

Vi fandt at 6-ugers dødeligheden efter en akut bløningsepisode er faldet fra 30% i perioden 1983-1987 til 17% i perioden 2000-2007, og at denne reduktion primært skyldes et fald i dødeligheden indenfor de første 5 dage, hvorimod dødeligheden fra dag 6-42 ikke er faldet signifikant. De evidensbaserede behandlinger retter sig primært mod den akutte blødningskontrol, men det er tidligere vist, at trods dokumenteret effekt er implementeringen af nye guidelines vanskelig i praksis. Vi fandt i vores andet studie, at patienter indlagt på et sygehus, hvor behandlingen af patienter med variceblødning varetages af specialister, har større sandsynlighed for at modtage behandling, der følger guidelines end patienter indlagt på et sygehus, hvor behandlingen varetages af en heterogen behandlergruppe. Dette kunne vi dog ikke vise havde signifikant effekt på mortaliteten.

Trods fald i mortaliteten efter en variceblødningsepisode, er en 6-ugers dødelighed på 17% stadig høj. Forebyggelse af blødning eller reblødning af varicer med den non-selektive betablokker propranolol er en effektiv behandling hvis portaltrykket falder med >20% eller til <= 12 mmHg. Desværre er der op til 60%, der ikke har et sufficient portaltryks fald under behandlingen med nonselektive beta-blokkere til at undgå fremtidige blødninger. Formålet med studie 3 var at sammenligne effekten på portaltrykket af propranolol og carvedilol. Carvedilol har udover nonselektiv betablokade også alfa-1-blokkerende effekt og dermed en potentiel større effekt på portaltrykket. I vort materiale fandt vi ingen signifikant forskel på de to behandlinger, dog var der en vis tendens til at carvedilol sænkede blodtrykket mere end propranolol, og carvedilol kan dermed være et alternativ til patienter der ikke responderer på eller ikke tåler propranolol behandling. Endvidere undersøgte vi om det akutte portaltryksrespons eller en oral dosis propranolol kunne forudsige langtidsresponset på portaltrykket efter kronisk propranolol administration. Vi fandt ingen signifikant sammenhæng, muligvis fordi materialet til dette formål var begrænset.